…und vom individuellen Patienten abhängig: vieles mehr!

ICF Stufe 3: Soziale Beeinträchtigung/Partizipation

Ausfälle bei ADLs/Hobbies/Beruf, die den Patienten stören (den subjektiven Leidensdruck erhöhen) wie z.B.:

Selbständig Einkaufen gehen

Teilnahme an sozialen Events

Ausüben des Sports/Hobbys

Beruf: Einschränkung einzelner wichtiger Abläufe im Arbeitsalltag bis hin zur vollständigen Berufsunfähigkeit

Typisches Physiotherapie Rezept: Funktionsstörung und Bewegungseinschränkungen von Körperteil XY

Wie kann ich Ihnen helfen???

Patient A sagt im Interview: „Mein Knöchel tut weh, ich kann damit nicht auftreten, so komme ich nicht zum Rentnertreff, das ist für mich sehr ärgerlich!“

ICF Problematik auf allen Stufen vom Patienten klar kommuniziert und die Therapieindikation ist gegeben! 

Patient B sagt im Interview: „Ja ich weiß auch nicht warum ich hier bin…“ oder: „Na, ich hab‘ Ping“. (Ping ist Düsseldorfer Platt für Schmerzen)

Patient hat auf Nachfrage nur seine Funktionsstörung angegeben, um den Patienten also vernünftig nach ICF beurteilen und ganzheitlich wahrnehmen zu können müssen wir ihn zunächst noch gründlich ausfragen!

Das ICF Schema effektiv anwenden

Wie???

Während bzw. nach dem Interview das Patientenproblem nach ICF formulieren

Das heißt: möglichst auf den 3 Ebenen die erfragten Zusammenhänge beschreiben

> Struktur/Funktions- Aktivitäts- und Partizipationsebene berücksichtigen

> Wenn Unklarheiten bestehen: Beim Patienten noch mal genauer nachfragen!

ICF und Clinical Reasoning

Die Frage, ob dem Patienten über Bewegung zu helfen ist, kann man am besten beantworten wenn man sich zuerst fragt: warum hat der Patient überhaupt die angegebenen Beschwerden??

Die ärztliche Diagnose auf dem Rezept kann manchmal Hinweise darauf liefern

Wir fragen uns: „Was ‚hat‘ der Patient eigentlich?“, „Welche Struktur(en) ist(sind) für das auftreten dieses Problems verantwortlich?

Deshalb lernen Therapeuten das Aufstellen und Prüfen von Hypothesen durch Anamnese, Untersuchung und Probebehandlung 

Daraus resultiert stets die Entscheidung: Kann ich den Patienten (weiter) behandeln oder sollte ich diesen an einen anderen Spezialisten überweisen?

Die wahrscheinlichste Hypothese gibt die Thematik der Probebehandlung 

Fazit

ICF hilft euch beim formulieren angemessener Patientenziele 

ICF gibt das nötige „Build up“ der Behandlungen vor, bis der Patient seinen Alltag wieder bewältigen kann

Der Patient kann stets auf seinen klar ablesbaren Fortschritt nach den eigenen Maßstäben hingewiesen werden

Ihr seid euch des „bigger pictures“ – des Patient in seinem sozialen Umfeld/in der Gesellschaft bewusst, nicht nur seines schmerzenden Knies oder seiner steifen Hüfte..!

ICF bietet euch eine einfache Struktur – auch bei komplizierten, multimorbiden Fällen: Ihr behaltet den Überblick!

***

Ziele aufstellen

Um euch beizubringen kleine, eng abgesteckte Ziele zu formulieren haben wir das SMART Prinzip adaptiert:

Zielsetzung aus dem ICF Problem ablesen

Ziel nach SMART formulieren

S – Spezifischkurz+prägnant, nur EIN Ziel 

M – MessbarWie wird der Erfolg gemessen?

A – AttraktivSieht der Patient das Ziel ein?

R – RealistischWarum ist das Ziel möglich?

T – Terminiert (Zeit)Wie lange veranschlagst du?

Befund

Wir folgen immer der selben Struktur bei der Befundung unserer Patienten:

1. Anamnese

2. Inspektion/Observation (Anschauen, Funktionelle Tests)

3. Palpation (abfühlen/tasten)

4. Bewegungsprüfung (aktiv, passiv, gegen Widerstand)

5. Spezielle Tests, z.B.:

Gelenkspiel

Messen (Winkel, Länge, Umfang, Leistung, Atmung..)

Neurologische-, Ligament-, Muskeltests etc.

Diese Struktur dient der Bewertung der Hypothesen, die ihr möglichst vollständig im Befund überprüfen wollt!

Anamnese

Gespräch mit dem Patienten/Kunden

Ziel: Erfassung aller relevanten Daten

Bzgl. physischer und psychischer Gesundheit

Bzgl. Innerer und äußerer Faktoren (Stressoren)

Lebenssituation: Familienstand, Arbeit, Hobbies, Sport

Aktuelles Problem – Eingeordnet nach ICF

Möglichst vollständige Bildung von Hypothesen

Besteht eine echte Indikation für Physiotherapie?

Eine Anamnese…:

Soll zielorientiert sein

Kann offene und geschlossene Fragen beinhalten

Muss die Aussagen des Patienten bewerten. Sind diese Wahrheitsgemäß? Ist vielleicht ein mangelndes Krankheitsverständnis vorhanden?

Sollte niemals implizieren. („Aber es ist doch so, dass…“, „Ist es ein stechender Schmerz…?“) 

Nach der Anamnese sind wir uns unserer Arbeitshypothese üblicherweise schon zu ca. 60% sicher

Hypothesen = Vermutung welche Struktur (ICF) das Problem des Patienten auslößt

Manchmal ärztlich vorgegeben – aber ggf. falsch oder (absichtlich) ungenau

Vor dem ersten Patientenkontakt sind die Hypothesen bzgl. betroffener Strukturen immer mindestens:

Es könnte sein, dass der Patient ein Problem hat mit..

Einem Muskel?

Einer Sehne oder einem Schleimbeutel?

Einem Ligament?

Einem Knochen?

Einem Gelenk bzw. dessen Knorpel oder Kapsel?

Einem Nerven?

(weitere Körperstrukturen sind grundsätzlich möglich) 

Der Struktur soll außerdem immer eine mögliche Dysfunktion zugeordnet werden. Z.B.:

Läsion

Entzündung

Kompression

Fraktur

Ruptur

Hypermobilität/Hypomobilität

Und vieles mehr…! 

Hypothesenbildung:

In der Anamnese beginnt man schon den aufkommenden Hypothesen (im Kopf) Wahrscheinlichkeiten zuzuordnen

Die Hypothesen werden im weiteren Befund geprüft und bewertet/nach ihrer Wahrscheinlichkeit sortiert

Am Ende steht die wahrscheinlichste ganz oben im schriftlichen Befund: Sie ist zunächst die Arbeitshypothese

Zum Beginn jeder Behandlung wird die Hypothese wieder in Frage gestellt und überarbeitet oder bestätigt – konstante Selbstreflektion ist gefragt!

-> Nie in eine bestimmte Hypothese festfahren – Erkläre dies auch so dem Patienten. Du hältst immer mehrere Erklärungen des Problems für möglich, du behandelst aber immer nur eine, damit ihr für die Zukunft wisst, was im Notfall hilft!

-> Fehler passieren häufig und werden nur dadurch zuverlässig erkannt/können ohne Unzufriedenheit des Patienten korrigiert werden

Vorwarnung Hypothesenbildung und Clinical Reasoning

Du wirst schnell feststellen, dass klassische orthopädische Patienten ohne Trauma/Event in der Historie gut mit dem oben beschriebenen „hypothetisch deduktiven“ Hypothesenkozept zu verstehen sind. 

Etwas schwieriger wird es bei chirurgischen Patienten, bei denen du wesentlich mehr Auflagen zu beachten hast + die OP Nachwirkungen verschleiern ein mögliches darunter liegendes Problem.

Bei Patienten aus dem Inneren und Neurologischen Spektrum wird es immer komplizierter einen greifbaren strukturellen Bezug für eine Hypothesenbildung herzustellen. Es ist aber in vielen Fällen dennoch möglich und stellt eines der herausfordernderen Ziele deiner Ausbildung dar.

Allgemeine Struktur

1. Allgemeine Informationen

Voller Name

Geburtsdatum

Adresse

Datum

Überweisungsdiagnose/Datum letzte OP

Name verantwortlicher Arzt

Eingenommene Medikamente

Erste /fortgeführte Physiotherapie?

Name Therapeut

Spezifische Informationen

Erste Frage im spezifischen Teil: „Wie kann ich ihnen helfen..?“ „Was kann ich für sie tun?“

Zunächst offene Fragen nutzen, Patienten den Beschwerdeverlauf erzählen lassen

Mit geschlossenen Fragen nötige zusätzliche Informationen sammeln

Hypothesen aufstellen/bewerten

Ohren auf bzgl. Yellow Flags/Red Flags

Bereits die akute Belastbarkeit des Patienten einschätzen

Schmerz

Trauma/Unfallhergang (falls angebracht)

Wie hat der Schmerz angefangen? (Onset)

Entwicklung bis heute

VAS Skala (Visuelle Analoge Skala 1-10)

24 STD Verlauf

Schmerzart (ziehend, brennend, stechend, dumpf, kolikartig, ausstrahlend, scharf, pulsierend, uvm..)

Linderung und Provokation im Alltag

Umstände zur Zeit der Entstehung des Schmerzes

Yellow Flags

Psychische Faktoren 

Faktoren aus dem persönlichen Umfeld (extern/intern)

Positives Reinforcement

Krankheitsgewinn

Motivation

> und sonstige Faktoren die den Heilungsverlauf negativ beeinflussen könnten

>Wenn es Yellow Flags gibt: Befund kann zunächst weitergehen – Behandlung erfolgt aber mit Vorsicht

> Wenn die Behandlung nicht wirkt, muss das nicht eure Schuld sein

Red Flags

Grund zur Annahme das Physiotherapie kontraindiziert ist:

Akutes Fieber

Starker Gewichtsverlust in letzter Zeit

Frische Fraktur

Offene Wunden

Krebserkrankung

Akute Kardiovaskuläre Problematik

Akute Systemische Erkrankung

Schlechter Allgemeinzustand

Zusätzliche Quellen:

Angehörige (vor allem bei alten oder behinderten Menschen)

Rezept

Arztbriefe/ OP-Berichte

Kartei/Dokumentation

Kollegen

Informationen aus der Anamnese können destilliert werden und nach dem herkömmlichen hypothetisch deduktiven Konzept als „Patientenproblem“ einmal aus Sicht des Patienten notiert werden (ohne Fachbegriffe, nach ICF) und einmal aus Sicht des Therapeuten (mit Fachbegriffen, nach ICF)

> Einordnung in die ICF Tabelle, mit Umwelt- und persönlichen Faktoren

Wir haben das Konzept so adaptiert, dass das Problem nur einmal in das ICF Schema eingetragen wird, aus Sicht des Patienten, Fachbegriffe dürfen aber genutzt werden wo angemessen

Aus dem ICF Patientenproblem werden später kleine (Teil)Ziele formuliert und mit dem Patienten vereinbart

Zwischenmenschliche Skills/Kommunikation – Das kannst du beachten:

Erster Kontakt/Händedruck - Vorstellung

Positionierung Therapeut/Patient während des Gesprächs

Körperhaltung Therapeut (Arme/Beine, gesamt)

Offene Körperhaltung kommt besser beim Patienten an

Mimik und Gestik sollten angepasst sein, angemessener Augenkontakt 

> vermeide das „resting bitch face“ und passe dein Energielevel so an, dass es etwas über dem des Patienten liegt. So wirkst du motivierend, aber nicht überfordernd

Sprache: Lautstärke angepasst, langsam und klar, freundlich. Fachbegriffe vermeiden oder erklären (z.B. bei der Sichtung von Arztbriefen)

Ermutigende Gesten während der offenen Fragen: „hm hm“, „Ich verstehe“, „tatsächlich? Ok..!“

Übe generell im Gespräch eine offene/rezeptive Attitüde

Moderiere/Leite das Gespräch. Das heißt du musst an passenden Stellen evtl. einschreiten und Richtungen vorgeben („erzählen sie mir mehr davon..“, „sie haben eben erwähnt, dass.. Ich möchte dazu mehr wissen…“)

Inspektion/Observation

Überblick über die Physis des Patienten

Respektvoll dem Patienten gegenüber – Professionelle Attitüde

Jeden Schritt erklären - kommunizieren

Unter guten Konditionen:

Räumlichkeit

Licht

Entsprechend gekleidet/entkleidet

In Unterwäsche, Frauen ziehen BH nur aus, wenn relevant (z.B. nach Mamma-Karzinom oder anderweitigen Lymphödemen), trotzdem stets Wünsche und Scham der Patienten berücksichtigen

Üblicherweise zunächst im Stehen

Standardisiert! Also immer gleich, damit die Patienten miteinander vergleichbar sind

Wie entkleidet sich der Patient? (ist eine ADL) Evtl. dabei zuschauen, mit Hinweis!

Schuhe anschauen (Abnutzung.. Einlagen, etc.)

Observation beginnt bereits beim abholen des Patienten aus dem Wartebereich – der Patient ahnt meistens nichts davon und gibt sich anders

Auf dem weg zur Kabine wird auch das Gangbild kurz beurteilt

Ausschau halten nach:

Sichtbare Defekte

Funktionelle oder Strukturelle Abweichungen, bzw. Defizite

Abnormale Ausrichtung/Haltung

Asymmetrien sind häufig – stehen sie aber mit der vermuteten Pathologie in Verbindung?

Auch Notizen machen zu:

-Haltungen die der Patient zwischendurch einnimmt

-wie bewegt sich der Patient?

-wie gibt sich der Patient? Attitüde?

-Compliance (macht er alles brav mit oder ist er ablehnend?)

-Anzeichen für Simulation, Übertreibung und Schmerzverhalten notieren

Ablauf:

Hinweis: Palpiert wird zunächst nur wenn bestimmte Orientierungspunkte nicht klar abgegrenzt werden können. Oft palpiert werde dann:

Beckenkamhöhe, SIAS, SIPS, Winkel zwischen SIAS und SIPS (<15°>?) Trochanter major, Tuber Ischiadicum, Kontour Wirbelsäule (bzw. Ausrichtung der Processi Spinosi) 

Anschauen:

1. Ausrichtung an den Linien: Nase, Sternum, Bauchnabel (vorn)  

> auch möglich ist: Vom Acromion zum höchster Punkt des Beckenkamms, bis zum vorderen Aspekt des lateralen Malleolus am Knöchel

2. Deformation

Strukturell (sind bei Ruhe observierbar, z.B. Frakturen, Skoliose, Kyphose, Torticollis…)

Funktionell (aufgrund von Haltungen z.B. Skoliose wegen Beinlängendifferenz oder ein Plattfuß beim stehen/gehen – verschwinden bei veränderter Haltung)

Dynamisch (aufgrund von Muskelkontraktionen, werden später untersucht)

3. Knöcherne Konturen. Abweichungen?

4. Weichteilkonturen (Muskeln, Haut, Fett) normal/symmetrisch? Muskelschwund?

> Faltenwurf, Schatten…

5. Extremitäten in gleicher Position? Symmetrisch? Muskeln? Farbe? Haarwuchs?

6. Farbe und Beschaffenheit der Haut normal? Abweichungen im Bereich der Problematik? Blaue Flecken oder Hämatome -> Blutung unter der Haut, teilweise distal der Verletzung. Trophische Zeichen nach Verletzung eines peripheren Nerven wie reduzierte Elastizität, glänzende Haut, Haarausfall/veränderter Wuchs, poröse Haut. Bläuliche Verfärbung heißt limitierte Blutzufuhr, Rötung heißt oft Entzündung.

7. Narben. Operationen in der (näheren) Vergangenheit? Rote oder weiße? Wucherungen? Blasen, Hornhaut, Geschwüre?

8. Krepitationen und andere Geräusche bei Bewegungen? Nur Relevant wenn sie etwas mit dem Patientenproblem zu tun haben

9. Hitze, Rötung, Schwellung, Schmerz und Funktionsverlust präsent? Akute Schwellung!

10. Patientenverhalten: kann anzeigen wie der Patient auf Untersuchung und Behandlungen vermutlich reagieren wird. Ängstlich? Rastlos? Gereizt? Depressiv?

11. Gesichtsausdruck. Müde? Verzerrt? Ängstlich?

12. Bewegt sich der Patient wie aufgefordert? Sind die Bewegungen normal?

Nach der Observation werden die notierten und markierten Funde mit den Hypothesen nach der Anamnese abgeglichen und ggf. Verbindungen hergestellt